Au-delà de la crise : repenser la gouvernance du système de santé au Canada
Le projet
Comment le concept de gouvernance est-il appliqué dans les politiques de santé au Canada? Dans le cadre de notre projet, nous avons cartographié l’utilisation, dans le discours sur les soins de santé au pays, du terme « gouvernance » au fil du temps et dans les provinces et territoires. Nous avons fait un suivi longitudinal de la fréquence des articles sur la gouvernance de la santé au Canada et recensé les provinces étudiées et les aspects abordés dans ces articles. La gouvernance a au moins deux sens bien distincts, bien qu’ils soient souvent employés de manière interchangeable. Le premier renvoie simplement à la manière d’organiser et de gérer un système, tandis que le second s’appuie sur des jugements normatifs et touche généralement les qualités qu’un système devrait présenter dans l’idéal.
Dans ce contexte, nous nous sommes concentrés sur l’intendance (fait de veiller sur des ressources au nom de la population afin de servir l’intérêt public au fil du temps), la reddition de comptes (exigence selon laquelle les autorités publiques doivent expliquer et défendre les mesures prises en vertu des pouvoirs qui leur sont délégués), l’intégration (degré de coordination et d’opération optimale de fonctions connexes au sein d’un système plus large), l’engagement (prise en compte d’un plus grand nombre de voix), l’équité (capacité de chaque personne et groupe d’accéder à des ressources liées à la santé et d’en bénéficier), la qualité de la prise de décision (solidité des données probantes sur lesquelles repose la prise de décision en matière de soins de santé) ainsi que les résultats en matière de santé.
Dans quelle mesure ces concepts se sont-ils reflétés dans la littérature sur les politiques de santé au Canada au fil du temps et dans les provinces et territoires? Dans les discussions sur les systèmes et les politiques de santé, comment conceptualise-t-on la gouvernance?
Principales conclusions
- Notre recherche a permis de recenser 151 articles publiés entre 1978 et 2025. La majorité ont été publiés entre 2010 et 2025, avec des pics en 2004, 2010, 2012, 2014, 2016, 2018–2019 et 2023. Vingt articles (14 %) portaient sur le système de santé de l’Ontario, 17 (11,9 %) sur celui du Québec, tandis que les autres étaient répartis entre les autres provinces et les Territoires du Nord-Ouest. Aucune étude de cas ne concernait le Nouveau-Brunswick, le Nunavut ou le Yukon. Parmi ce corpus, 86 articles (60,5 %) portaient de manière plus générale sur la gouvernance du système de santé au Canada, alors les autres se concentraient sur des aspects particuliers de la gouvernance.
- La conclusion générale que nous en tirons est que les discussions sur la gouvernance des soins de santé au Canada manquent de cohésion. Alors que dans d’autres pays on s’attarde de plus en plus à définir l’orientation à prendre en matière d’organisation et d’évaluation des soins de santé, la littérature canadienne sur les politiques a tendance à aborder la gouvernance en termes généraux et descriptifs, ou encore à se restreindre à un seul aspect de la gouvernance. La reddition de comptes et l’intendance étaient les aspects de la gouvernance les plus souvent abordés dans la littérature (dans 76,1 % et 74,1 % des articles respectivement), tandis que l’engagement de la patientèle, bien que largement étudié, était rarement replacé dans le cadre plus général de la gouvernance des soins de santé.
- Dans une perspective plus large de la gouvernance, la régionalisation a été mentionnée dans une certaine mesure dans 96 articles (63,5 %). Les articles consacrés à la régionalisation étaient pour beaucoup axés sur les questions d’intendance (73,2 %) et de reddition de comptes (75,9 %), tandis que les articles ne portant pas spécifiquement sur la régionalisation traitaient plus souvent des questions d’engagement et d’équité.
- Les chercheuses et chercheurs ont commencé à étudier les structures de gouvernance des régies régionales de la santé peu après leur mise en place au début des années 1990. Dans un sens, ces entités expliquent en bonne partie pourquoi la littérature sur les politiques de santé s’est tournée vers le thème de la gouvernance, parce que, tout simplement, leur création a établi une distinction plus claire entre la gouvernance, soit le processus d’établissement des priorités, et la gestion, c’est-à-dire le travail visant à mettre en œuvre ces priorités au quotidien.
- La relation entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux concernant les transferts relatifs à la santé et les conditions de la Loi canadienne sur la santé constitue un thème majeur de la gouvernance des soins de santé au Canada. Les grandes questions abordées touchaient l’équilibre entre l’autonomie des provinces et territoires et la responsabilité du gouvernement fédéral en tant que partenaire de financement, de même que la remise en question de la pertinence de la loi canadienne dans des systèmes de santé de plus en plus numériques et pluralistes.
- Autre thème à noter : la structure et la prestation des soins de première ligne. Au sein des gouvernements provinciaux et territoriaux, il existe un large consensus sur la nécessité de renforcer ces soins grâce à l’intégration des systèmes, à la mise en place d’équipes interprofessionnelles et à une exigence accrue de reddition de compte des praticiennes et praticiens de première ligne envers les bailleurs de fonds.
Conséquences relatives aux politiques
- Au Canada, le discours théorique sur la gouvernance des soins de santé est assez restreint et porte davantage sur des thèmes précis plutôt que sur des questions plus vastes concernant les types d’objectifs que la gouvernance des soins de santé devrait viser globalement. On trouve très peu de réflexions sur les modèles théoriques plus récents (p. ex. gouvernance souple, gouvernance adaptative, gouvernance anticipative) dans le domaine des soins de santé. En fait, le débat sur les grandes questions de gouvernance des soins santé se fait beaucoup en réaction. Il s’intensifie lorsqu’émerge une nouvelle tendance dans les politiques (comme la régionalisation), avant de s’essouffler lorsque le modèle perd de la vigueur.
- Pour évaluer le bon fonctionnement d’un système de santé, il est important de pouvoir définir et appliquer des critères d’évaluation clairs et précis. Cette exigence est d’autant plus valable alors que les provinces commencent à expérimenter de nouvelles initiatives organisationnelles et réglementaires. Afin de soutenir un examen critique rigoureux et cohérent du fonctionnement (et de l’efficacité) des soins de santé au Canada, il serait utile d’opter pour une analyse exhaustive recensant les qualités propres à une bonne gouvernance à ce chapitre.
- On en sait moins sur la gouvernance des systèmes de santé en dehors de l’Ontario et du Québec, et en particulier dans les provinces de l’Atlantique, au Manitoba, en Saskatchewan et dans les territoires. Comme les gouvernements provinciaux et territoriaux développent de nouvelles façons d’organiser certains aspects de leurs systèmes de santé respectifs (tels que les soins de première ligne, notamment en créant des régies pour la santé des Autochtones), il importe de rester attentif aux initiatives novatrices mises en œuvre dans des endroits peu étudiés.
Coordonnées
Katherine Fierlbeck, professeure et titulaire de la McCulloch Research Chair, Département de science politique, Dalhousie University : K.Fierlbeck@Dal.ca
Sara Allin, directrice, North American Observatory on Health Systems and Policies; professeure agrégée, Institute of Health Policy, Management and Evaluation, University of Toronto : sara.allin@utoronto.ca
Renseignements supplémentaires
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